打开文本图片集
[摘要]目的 探讨单纯全身麻醉与全麻复合硬膜外麻醉在老年单肺通气中对血流动力学的影响。方法 选取2013年5月-2015年3月收治并行胸科手术的85例老年患者为研究对象，根据患者麻醉方式分为全麻组（34例）和全麻复合组（51例），比较两组患者手术前、术中30 min及术毕的收缩压、舒张压、心率变化及拔管时间和清醒时间。结果术前两组患者收缩压、舒张压及心率水平比较差异无统计学意义（P>0.05），术中30 min、术毕全麻复合组患者收缩压、舒张压及心率水平均低于全麻组，差异有统计学意义（P<0.001）。全麻复合组拔管时间及清醒时间均短于全麻组，差异有统计学意义（P<0.001）。结论 全麻复合硬膜外麻醉在老年单肺通气中应用较单纯全麻更能有效维持患者血流动力学稳定，缩短患者拔管时间和清醒时间。
[关键词]全麻；硬膜外麻醉；老年；血流动力学
常规胸科手术中为防止患侧肺对健侧肺造成污染，维持术中手术视野清晰，通常采用单肺通气麻醉将两肺隔离。单肺通气麻醉为临床麻醉中特殊麻醉方式，由于老年患者机体抵抗力差、耐受力低，單肺通气麻醉可增加肺萎缩等严重并发症，影响患者血流动力学稳定，从而增加麻醉及手术风险。为探究全麻及全麻复合硬膜外麻醉在老年单肺通气中对血流动力学的影响差异，笔者进行本次研究，具体报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取2013年5月-2015年3月我院及河池市第一人民医院收治并行胸科手术的老年患者85例为研究对象，根据患者麻醉方式分为全麻组（34例）和全麻复合组（51例）。全麻组患者男20例，女14例；年龄62-79岁，平均（68.3±3.6）岁；手术类型：血气胸开胸手术3例，肺大泡切除术5例，食管癌根治术12例，肺叶切除术14例；ASA分级：I级21例，Ⅱ级13例；体重46-77 kg，平均（61.7±4.2）kg。全麻复合组中男32例，女19例；年龄61-78岁，平均（68.2±3.7）岁；手术类型：血气胸开胸手术5例，肺大泡切除术7例，食管癌根治术19例，肺叶切除术20例；ASA分级：I级35例，Ⅱ级16例；体重45-78 kg，平均（61.8±4.6）kg。两组患者一般资料比较无统计学意义（P>0.05），分组有可比性。两组患者及家属均在医师告知情况下自愿进行手术和研究，并签署知情同意书。
1.2入组标准 （1）所有患者疾病诊断明确，均有麻醉和手术指征，无绝对禁忌证。（2）排除合并有贫血、肝肾功能异常、心功能不全患者。
1.3方法 术前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥钠。进人手术室后行心电监测，建立静脉通道。全麻复合组选择胸5-6椎间隙或胸6-7椎间隙穿刺置管后注入1%利多卡因3 ml作为试验量，后追加0.375%盐酸罗哌卡因5 ml，出现麻醉平面后进行全麻诱导，置管同全麻组。麻醉诱导给予舒芬太尼0.4-0.8ug/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg、阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，诱导成功后插入双腔气管导管，麻醉维持给予瑞芬太尼、丙泊酚静脉泵人，阿曲库铵间断静脉注射.持续吸人1%-3%七氟烷。全麻复合组每隔50 min经硬膜外导管注人0.375%罗哌卡因3 ml直到手术结束。统计两组患者术前、术中30 min及术毕的收缩压、舒张压、心率水平及拔管时间和清醒时间。
1.4统计学方法 本研究数据采用SPSS 19.0软件包分析，收缩压、舒张压、心率水平及拔管时问和清醒时间采用（x±s）表示，并用t检验，检验标准：a=0.05，双侧检验。
2.结果
2.1两组患者术前、术中30 min、术毕收缩压水平比较 术前两组患者收缩压水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术中30 min、术毕全麻复合组收缩压水平均低于全麻组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2两组患者术前、术中30 min、术毕舒张压水平比较 术前两组患者舒张压水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术中30 min、术毕全麻复合组舒张压水平均低于全麻组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。
2.3两组患者术前、术中30 min、术毕心率水平比较 术前两组患者心率水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术中30 min、术毕全麻复合组心率平均低于全麻组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。
2.4两组患者拔管时间和清醒时间比较 全麻复合组拔管时间及清醒时间均短于全麻组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表4。
3.讨论
胸科手术对患者造成创伤较大，单肺通气中增加手术和麻醉难度，对氧气需求量增加，手术过程中易形成氧债。研究表明，正常人正常呼吸时QS/QT为2%-5%，全身麻醉可增加至10%，单肺通气时增加更为显著，可达40%-50%。老年患者肺功能较差，同时机体各个器官、组织功能退化，对麻醉和手术耐受力较差，再行胸科手术单肺通气时加之麻醉和侧卧位等因素，明显增加气道压力，导致肺部血流淤积等，对患者血流动力学稳定的影响较为明显。另有研究指出，老年患者血管硬化，且合并有不同程度心血管疾病，全麻手术易形成氧气供需失衡，影响正常通气功能和血流动力学稳定。硬膜外阻滞麻醉可抑制患者手术部位神经元兴奋，不仅能有效阻断疼痛传递，还能抑制手术创伤对患者造成应激反应，降低机体氧气消耗量，对血流动力学稳定维持有重要帮助。
本研究根据患者麻醉方式分为单纯全身麻醉组和全身麻醉复合硬膜外麻醉组，术前两组患者收缩压、舒张压及心率水平比较差异不大，而术中30min、术毕全麻复合组患者收缩压、舒张压及心率水平均明显低于全麻组。全麻复合组拔管时间及清醒时间也明显短于全麻组。通过胸椎间隙穿刺给予盐酸罗哌卡因行硬膜外麻醉，能增强镇痛效果，降低手术对患者的应激反应，降低组织、心肌耗氧量，配合全身麻醉可增强麻醉效果，减少全麻药物使用量，对术中及术后血流动力学稳定有较好的维持作用，并能缩短患者麻醉后拔管时间和苏醒时间，提高麻醉安全性。研究指出，镇痛、应激反应及麻醉用药量均为影响全麻手术患者血流动力学稳定的相关因素，而血流动力学稳定关系患者麻醉和手术安全性.促进患者术后康复。全麻复合硬膜外麻醉能有效降低交感神经兴奋性，阻断外周组织伤害性刺激穿人，减少交感神经末梢分泌去甲肾上腺素，抑制动静脉扩张，减小血管阻力，使血压在一定范围内下降，更能有效维持血流动力学稳定。
综上所述，全身麻醉复合硬膜外阻滞相比单纯全身麻醉在老年单肺通气中更能有效增加患者镇痛效果，降低应激反应，发挥互补优势，减轻对正常生理功能干扰，提高麻醉效果。