[摘要] 目的 探討右旋美托咪啶对室上性心动过速（以下简称“室上速”）患儿七氟烷麻醉血流动力学及苏醒期躁动的影响。 方法 选取2013年1月～2017年8月在清华大学第一附属医院北京华信医院行射频消融术的室上速患儿63例，按照随机数字表法将患儿分为A、B、C三组，每组各21例。术前A组静脉注射右旋美托咪啶0.3 μg/kg，B组静脉注射右旋美托咪啶0.5 μg/kg，C组（对照组）静注生理盐水。观察比较手术开始后静脉注射生理盐水及右旋美托咪啶组注射前（T0）、注射后5 min（T1）、注射后10 min（T2）、患儿清醒时（T3）、拔喉罩后5 min（T4）、拔喉罩后10 min（T5）的有创平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录三组患儿手术时间、苏醒时间、拔管时间并采用小儿麻醉后苏醒躁动（PAED）评分量表和Watcha评分评估三组患儿苏醒后躁动情况，记录躁动持续时间> 15 min的发生率；记录术后不良反应发生情况。 结果 与T0比较，A组和C组T3～T5时MAP、HR值均明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；B组各时间点MAP、HR值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；与C组比较，A组和B组T3～T5时MAP、HR值显著降低，且B组T3～T5时MAP、HR值低于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。与C组比较，A组、B组PEAD评分、Watcha评分、躁动持续时间> 15 min的发生率均明显降低，且B组显著低于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，A组及B组总不良反应发生率（23.80%、9.52%）均低于C组（57.14%），且B组低于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 右旋美托咪啶可以有效缓解室上速小儿七氟烷全麻苏醒期躁动发生，改善血流动力学变化，降低不良反应的发生，值得临床推广。
[关键词] 右旋美托咪啶；七氟烷；血流动力学；苏醒期躁动
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0096-04
[Abstract] Objective To investigate the effects of Dexmedetomidine on hemodynamics and restlessness during Sevoflurane anesthesia in children with supraventricular tachycardia. Methods A total of 63 cases of supraventricular tachycardia children who were treated with radiofrequency ablation in Beijing Huaxin Hospital， the First Affiliated Hospital of Tsinghua University from January 2013 to August 2017 were selected and divided into group A， B and C according to the random number table method， with 21 cases in each group. Before operation， children in group A were intravenously injected Dexmedetomidine 0.3 μg/kg， children in group B were injected Dexmedetomidine intravenously 0.5 μg/kg， and children in group C （control group） were injected with normal saline. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate（HR） of T0， T1， T2， T3， T4 and T5 were observed and compared. The operation time， waking time， extubation time after treatment in 3 groups were recorded. The PAED scale and Watcha score were used to assess restlessness after awakening in these children. The incidence of > 15 min in the restless duration was recorded. Adverse reactions after the operation were recorded. Results Compared with T0， the MAP and HR from T3 to T5 in the group A and C increased with statistically significant differences （P < 0.05）， and the differences on the MAP and HR in the group B at each time point was no statistically significant （P < 0.05）. Compared with the group C， the MAP and HR from T3 to T5 in group A and B was decreased significantly （P < 0.05）， and the MAP and HR in the group B was significantly lower than those of the group A. The scores of PEAD， Watcha and restless duration > 15 min in group A and B was lower than that in group C， and the scores group B was lower than that in group A， the differences of were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the incidence of total adverse reactions in group A （23.80%） and group B （9.52%） were lower than that in group C （57.14%）， and adverse reactions in group B were significantly lower than that in group A （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can effectively alleviate the restlessness in the awakening period of Sevoflurane in children with supraventricular tachycardia， improve hemodynamic changes， reduce the adverse reactions.
[Key words] Dexmedetomidine； Sevoflurane； Hemodynamics； Restlessness during recovery period
全麻苏醒期躁动（emergence agitation，EA）是全麻术后苏醒期出现的一种较常见的并发症[1]。七氟烷（别名“七氟醚”）为一种含氟的新型吸入麻醉药，具有血液动力学较平稳、用药量小、术后苏醒快等优点，被广泛用于小儿麻醉[2]。随着七氟烷在临床中广泛应用，也被发现其容易引起患儿术后躁動，有研究表明，使用七氟烷维持麻醉，患儿术后躁动发生率达到18%～80%[2-3]。麻醉期间使用苯二氮 类、阿片类镇痛药以及镇静催眠药等均不能明显缓解七氟烷麻醉诱导后的患儿躁动[4]。右旋美托咪啶为α2-肾上腺素受体激动剂美托咪啶的活性右旋异构体，具有抗交感、镇静和镇痛的作用，在小儿麻醉、重症监护和术后躁动的预防上也有其独特的作用[5]。Mauricio等[6]研究表明，右旋美托咪啶可显著减少术后躁动发生率。目前，临床上右旋美托咪啶对七氟烷麻醉诱导下的患儿研究较多，但是对室上性心动过速（以下简称“室上速”）患儿影响的研究报道尚少。本研究将探讨右旋美托咪啶对七氟烷麻醉诱导下室上速患儿血流动力学及苏醒期躁动的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月～2017年8月在清华大学第一附属医院北京华信医院（以下简称“我院”）行射频消融术的室上速患儿63例。其中男28例，女32例；年龄3～12岁，平均年龄（7.45±1.28）岁；体重19～53 kg，平均体重（36.09±10.37）kg。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。按照随机数字表法将患儿分为A、B、C三组，每组各21例。三组患儿性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①所有患儿符合美国麻醉医师协会（ASA）分级中的Ⅰ或Ⅱ级；②手术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期；③所有患儿术前心电图、胸片、血尿常规、肝肾功能电解质检查均正常。
排除标准：①手术前近2周患有呼吸道感染史；②患有先天性或器质性心脏病者；③有神经系统疾病患儿；④近期使用镇静或镇痛药患儿；⑤对本研究药物过敏患儿。
1.3 麻醉方法
三组患儿术前禁食6 h，禁饮4 h，均不予术前药，术前置入静脉留置针。入室后行麻醉诱导前均进行常规监测生命体征、血压、心电图（美国Bard公司）、血氧饱和度等。麻醉诱导采用吸入8%的七氟烷，充分吸氧后静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20170114）0.05 mg/kg，舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司，批号：1170217）0.3～0.5 μg/kg，2 min后插入喉罩。麻醉维持采用持续吸入2%～3%七氟烷，氧罩维持下流量吸氧。手术开始后，A组静脉注射右旋美托咪啶0.3 μg/kg，B组静脉注射右旋美托咪啶0.5 μg/kg，C组（对照组）静脉注射生理盐水。手术完毕后停吸七氟烷，患儿清醒后拔除喉罩。
1.4 观察指标
1.4.1 记录三组患儿在手术开始后静脉注射生理盐水及右旋美托咪啶注射前（T0）、注射后5 min（T1）、注射后10 min（T2）、患儿清醒时（T3）、拔喉罩后5 min（T4）、拔喉罩后10 min（T5）的有创平均动脉压（MAP）、心率（HR）。
1.4.2 记录三组患儿手术时间、苏醒时间、拔管时间并采用小儿麻醉后苏醒躁动（PAED）评分量表和Watcha评分，评估两组患儿苏醒后躁动情况，记录躁动持续时间 > 15 min的发生率。
1.4.3 记录三组患儿PAED评分，PAED评分量表分为5项评分标准[7]：①患儿服从指令并可交流；②患儿的行为具有目的性；③患儿关注其周围环境；④患儿不安；⑤患儿哭闹无法安抚。其中①②③条为反向计分法，4分为完全没有，3分为有一点，2分为有一些，1分为非常，0分为极其；第④⑤条为正向计分法，0分为没有，1分为有一点，2分为有一些，3分为非常，4分为极其。各项分数相加总得分即为PAED评分，分数越高，苏醒期躁动可能性越大，患儿躁动程度就越严重，得分 > 15分诊断为苏醒期躁动。
1.4.3 记录三组患儿Watcha评分，Watcha评分标准[8]，1分：安静合作；2分：轻度不安，哭闹单可以安抚；3分：哭闹单不能安抚；4分：烦躁手脚乱动，无安全不能控制。得分越高，表示患儿烦躁程度严重，得分> 2分为苏醒期躁动。
1.4.4 记录三组患者不良反应发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.00统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 三组患儿七氟烷麻醉苏醒期血流动力学的变化
与T0比较，A组、C组患儿T3～T5时MAP、HR值均升高（P < 0.05），且B组各时间点MAP、HR值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与C组比较，A组、B组T3～T5时的MAP、HR值显著降低（P < 0.05）；且B组T3～T5时MAP、HR值低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 三组患儿术后恢复及苏醒期躁动情况比较
三组患儿手术时间、苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；与C组比较，A组和B组PEAD评分、Watcha评分、躁动持续时间 > 15min的发生率均明显降低，且B组显著低于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 三组患儿不良反应发生情况比较
治疗后，A组总不良反应发生率（23.80%）及B组总不良反应发生率（9.52%）均低于C组（57.14%），且B组低于A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
EA是小儿麻醉后常见问题之一。小儿EA临床表现为哭喊、无法安抚、手脚乱动、呻吟、语无伦次、定向障碍、类似偏执狂的思维以及无法辨认以往熟悉的人或物等[9]。七氟烷作为一种新型吸入麻醉药，因其诱导迅速、对呼吸道无刺激、麻醉深度易调控并且吸收和清醒迅速而被广泛用于小儿麻醉；七氟烷被许多著名麻醉学专家认为在儿童全麻诱导及其维持中有显著优点，并被誉为吸入麻醉的里程碑式药物[10-11]。随着七氟烷和地氟烷等新型短效吸入麻醉藥在临床中的广泛应用，小儿EA的发生率日益增多[12]。
目前，预防和治疗EA的药物主要有苯二氮类、阿片类镇痛药以及镇静催眠药等，但是在治疗过程中也会带来呼吸抑制、苏醒迟缓、药物作用时间短、反复出现躁动等不良反应[13]。右旋美托咪啶是美托咪啶的右旋异构体，是一种新型高效选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有减缓焦虑、镇静和保护器官的作用[13-14]。其药物镇静催眠、抗焦虑作用由中枢α2肾上腺素能受体介导，通过作用于蓝斑这一关键部位发挥药效；通过作用于脊髓受体发挥镇痛作用[15]。其作用机制可能是作用于中枢神经突触前与突触后，抑制去甲肾上腺素（NE）的释放，降低突触后膜的兴奋性[15-16]。
儿童由于心理承受能力较弱，在七氟烷麻醉苏醒、脑部功能已经逐渐恢复但意识并未完全清醒时经常会因为术后疼痛引起躁动、血压升高、心率加快等一系列血流动力学的变化[17]。葛云芬等[18]研究认为，右旋美托咪啶可降低冠状动脉旁路移植术患者麻醉诱导时的血流动力学反应。本研究中，B组（注射右旋美托咪啶0.5 μg/kg）T3～T5时的MAP、HR值显著低于A组和C组（P < 0.05），且B组各时间点MAP、HR值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结果提示，注射右旋美托咪啶可降低室上速患儿麻醉诱导时的血流动力学反应，且注射右旋美托咪啶0.5 μg/kg的效果更佳，能有效减少血流动力学反应。张加强等[19]研究认为小儿七氟烷麻醉中注射（注射时间> 10 min）右旋美托咪啶0.5 μg/kg，可明显减少麻醉后躁动及麻醉苏醒期间的血流动力学变化，并且不增加不良反应。本研究中，B组PEAD评分、Watcha评分、躁动持续时间 > 15 min的发生率均明显低于A组和C组（P < 0.05）。结果提示，0.5 μg/kg的右旋美托咪啶可显著降低PEAD评分、Watcha评分、躁动持续时间 > 15 min的发生率，减少麻醉后躁动。结果与刘芳翔[20]、Tobias 等[21]学者研究结果类似。且本研究中，治疗后B组总不良反应发生率（9.52%）明显低于A组（23.80%）和C组（57.14%）（P < 0.05）。结果提示，右旋美托咪啶可以明显降低麻醉后不良反应发生，且0.5 μg/kg的右旋美托咪啶的效果更佳。
综上所述，右旋美托咪啶可以有效缓解室上速小儿七氟烷EA发生，改善血流动力学变化，降低不良反应的发生，值得临床推广。
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（收稿日期：2018-06-02 本文编辑：任 念）